Al Responsabile Servizio
COMUNE DI VILLACIDRO
Servizio Politiche Sociali, Educative e Giovanili

CONTRIBUTI PER INSERIMENTI IN STRUTTURA: delega al pagamento alla struttura

Il/La sottoscritto/a  ________________________________________________________________________ 

nato/a a _____________________________________________________  il ________________________

residente a ______________________________Via_____________________________________________

n. _________ c.a.p. _________________Codice Fiscale  ________________________________________ 
IN QUALITA' DI __________________________________  ( FIGLI/ TUTORE/AMM.SOSTEGNO ECC.) DEL /LA SIG./RA. _______________________________________NATO A ________________IL_______________RESIDENTE A ________________ IN VIA/PIAZZA _____________________, consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art.76 del succitato D.P.R. 445/2000 

DICHIARA
Che ricorrono le condizioni previste dalla Delibera di Giunta n. 24 del 23/02/2021, per il riconoscimento della delega al pagamento alla struttura in quanto: 

- Il beneficiario si trova nell’impossibilità, anche temporanea, di provvedere ai propri interessi, a causa di una menomazione fisica o psichica (ai sensi della L.6/2004) e sia stata attivata la procedura di nomina di Amministratore di Sostegno, su istanza dei Servizi competenti ai sensi dell'articolo 406 comma 3 del codice civile, o su istanza degli altri soggetti che possono presentare riscorso ai sensi degli artt. 406 e 417 del Codice Civile;
- Il beneficiario per cause di forza maggiore ha difficoltà oggettive che impediscono di attingere alle risorse del patrimonio mobiliare e ostacolano l’acquisizione e l’utilizzo del contributo, per indisponibilità di rapporto finanziario idoneo ai fini della liquidazione o per impossibilità oggettiva della persona beneficiaria di effettuare il versamento del contributo alla struttura, in assenza di persona in possesso di idonea delega a operare sul conto

DELEGA

il/la Sig./Sig.ra _____________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________________  il ________________________
residente a ____________________________Via______________________________________________
n. _________ c.a.p. _________________
Codice Fiscale  _______________________________________________________, 

Responsabile della struttura □RSA  □Comunità integrata 
denominata  _________________________________________________________

con sede legale a __________________________________________________________________

Via___________________________________________________n°________c.a.p.____________

Cod. Fisc./P. I._______________________________________, 

a riscuotere per proprio conto il contributo economico erogato dal Comune di Villacidro per l’inserimento in struttura, nelle more della conclusione del procedimento per la nomina dell’Amministratore di Sostegno e/o la risoluzione delle cause di forza maggiore che ostacolano l’acquisizione e l’utilizzo del contributo da parte del beneficiario.

Allega fotocopia del documento di identità del delegante.

	__________________________	_______________________________
	(luogo e data)	(firma)

SPAZIO PER LA STRUTTURA DELEGATA
La struttura delegata comunica che il pagamento potrà essere effettuato con versamento su c/c dedicato  avente le seguenti specifiche: 
intestatario: ___________________________________________
IBAN:________________________________________________

__________________________	_______________________________
	(luogo e data)	(firma)

Informativa ai sensi dell’art.13 e seguenti - Regolamento UE GDPR 679/2016 (regolamento europeo) - Dlgs n. 101/2018 

Ai sensi dell’art. 13 e seguenti, Regolamento (UE) 679/2016, recante il “Codice in materia di protezione dei dati personali”, e successivo regolamento si informa che i dati verranno trattati, con modalità cartacee ed informatiche e saranno utilizzati ai soli fini gestionali e istituzionali di cui al procedimento in oggetto, dei dati potranno venire a conoscenza esclusivamente il Responsabile del trattamento dei dati nonché gli incaricati preposti all’informazione.
I dati potranno essere comunicati a soggetti che possono accedervi in forza di legge, di regolamento o di norma comunitaria.
I dati non verranno diffusi a soggetti indeterminati, in qualsiasi forma, anche mediante la loro messa a disposizione o consultazione. In qualsiasi momento l’interessato, può avere una conferma dell’esistenza dei dati che lo riguardano, può richiedere altresì di modificarli, aggiornarli o cancellarli.
Titolare del trattamento: Comune di Villacidro, Piazza Municipio 1, Villacidro
Dichiaro di aver ricevuto tutte le informazioni in relazione ai dati contenuti nel presente documento.
Per presa d’atto ed accettazione.

Villacidro ________________
Firma per esteso

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IBAN: __________________________________________________________________________