Al Comune di Villacidro
Piazza Municipio, 1
09039, Villacidro (SU)

Servizio Sport	

Facsimile di dichiarazione delle FEDERAZIONI SPORTIVE/ENTI DI PROMOZIONE SPORTIVA riconosciuti dal CONI, da allegare alla domanda di contributo per l’attività sportiva svolta nel periodo 1° settembre 2023/31 agosto 2024.

La dichiarazione deve essere rilasciata, per ciascuna disciplina sportiva, dal Comitato Territoriale competente, regolarmente sottoscritta, timbrata e datata.

ATTENZIONE – Le informazioni richieste a mezzo del presente modulo potranno essere rese dalla Federazione/Ente di promozione sportiva di riferimento anche a mezzo di un proprio modulo di dichiarazione sostitutiva ex artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000. Qualora la Federazione/Ente di promozione sportiva optasse per la suddetta scelta, il presente Servizio Sport si riserverà, qualora lo ritenesse necessario, di richiedere altre ed ulteriori informazioni.

(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA EX ARTT. 38, 46, 47, 71 e 76 D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 N. 445)

Nota - Si prega di compilare il modulo di domanda in modo completo e comprensibile (al pc o a mano in stampatello maiuscolo).

Il/la sottoscritto/a (nome) _____________________________ (cognome) ___________________________, 
nato/a a ________________________________________ (Prov. ____) il _________/_________/_________,
																
Codice Fiscale
Contatto telefonico _____________________________ E-mail ___________________________________
in qualità di Presidente del Comitato Provinciale/Regionale della Federazione/Ente di promozione sportiva ______________________________________________________________________________________

in ottemperanza agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e a conoscenza del fatto che, in caso di dichiarazioni mendaci e/o produzione di atti falsi si procederà ex art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss. mm. ii., 

DICHIARA E ATTESTA

che la Associazione/Società Sportiva Dilettantistica _____________________________________________________________________________________
con sede legale e operativa a ____________________ in (Via, Vicolo, Piazza …) ________________________________________________________________________  n. civ. _________,

Codice Fiscale
											
Partita IVA

□ per il periodo 1° settembre 2023/31 agosto 2024 risulta regolarmente affiliata a questa Federazione Sportiva / Ente di Promozione Sportiva (Codice n. __________________________________________________________);
□ per il periodo 1° settembre 2023/31 agosto 2024, per la disciplina sportiva ha tesserato complessivamente n. _____________ atleti, indicati nell’elenco allegato, timbrato e firmato (comprendente nominativi, data e luogo di nascita) e ha svolto attività □ amatoriale □ agonistica (barrare la voce che interessa);

□ per il periodo 1° settembre 2023/31 agosto 2024, ha versato per l’affiliazione a codesta Federazione/Ente di promozione sportiva l’importo pari ad € ____________ in lettere (________________________________________);

□ per il periodo 1° settembre 2023/31 agosto 2024, ha versato per il tesseramento di atleti, dirigenti e tecnici in codesta Federazione/Ente di promozione sportiva l’importo pari ad € __________ in lettere (_______________________________________________); 

□ per il periodo 1° settembre 2023/31 agosto 2024, ha versato per l’iscrizione ai sottoindicati campionati e/o gare organizzate/riconosciute da codesta Federazione/Ente di promozione sportiva l’importo pari ad € __________ in lettere (___________________________________);

□ per il periodo 1° settembre 2023/31 agosto 2024, ha versato per tasse gara organizzate/riconosciute da codesta Federazione/Ente di promozione sportiva l’importo pari ad € __________ in lettere (________________________________________);

□ per il periodo 1° settembre 2023/31 agosto 2024, ha versato per spese arbitrali l’importo pari ad € __________ in lettere (__________________________________________________________);

□ per il periodo 1° settembre 2023/31 agosto 2024, ha versato per altre (e differenti) spese effettuate nei confronti della Federazione/Ente di promozione sportiva l’importo pari ad € __________ in lettere (_____________________________). Indicare il tipo di spesa ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ che nel periodo 1° settembre 2023/31 agosto 2024 ha svolto la seguente attività:

Periodo (data di inizio e di fine)	
Campionati e/o gare (indicare il tipo campionato e/o gara)	
Campionati e/o gare settore giovanile (fino ai 18 anni di età) – Indicare SI o NO	
Campionati e/o gare svolti da atleti diversamente abili – Indicare SI o NO	
Campionati e/o gare di livello nazionale o internazionale – Indicare SI o NO	
Categoria e livello Campionati (provinciale, regionale, nazionale, internazionale etc.)	
Numero effettivo (in campo) di atleti utilizzati per gara/campionato	

							

							

							

							

							

							

							

							

Luogo e data  	

per la Federazione/Ente di promozione sportiva

(timbro organismo e firma in originale e per esteso del dichiarante)