al COMUNE DI VILLACIDRO
Piazza Municipio, 1 
09039 Villacidro (SU)

INDAGINE DI MERCATO finalizzata all’individuazione di operatori economici qualificati per l’affidamento della 
concessione temporanea dell’Ippodromo Comunale di Villacidro – “SERVIZIO DI GESTIONE TEMPORANEA DELLE CORSE CALENDARIZZATE GIÀ ASSEGNATE ALL’IPPODROMO DI VILLACIDRO PER LA STAGIONE 2024 (periodo ottobre, novembre e dicembre)”

ISTANZA DI MANIFESTAZIONE D IINTERESSE

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________________ il ___________________________
C.F. ______________________________________________ residente a ___________________________ __________________________ in Via/Piazza __________________________________________ civico ___ in qualità di (carica sociale) _____________________________________________ della società ____________________________________ con sede legale in ____________________________________
Via/Piazza __________________________________________ civico _____ telefono ___________________________ PEC ________________________________________________________
C.F/Partita IVA ________________________________________________,
con espresso riferimento all’impresa che rappresenta, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici,
MANIFESTA
il proprio interesse ad essere invitato alla procedura indicata in oggetto in qualità di:
•	impresa singola, trattandosi di:
•	impresa individuale:  artigiana -  non artigiana
•	società commerciale:
•	società per azioni
•	società in nome collettivo
•	società in accomandita semplice
•	società a responsabilità limitata
•	società in accomandita per azioni
•	altro _____________________________________________________
•	società cooperativa di produzione e lavoro
•	impresa singola, trattandosi di consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito ai sensi:
•	della Legge 25/06/1909, n. 422 e ss.mm.ii.
•	del D. Lgs. del Capo Provvisorio dello Stato 14/12/1947, n. 1577 e ss.mm.ii.
•	impresa singola, trattandosi di consorzio fra imprese artigiane costituito ai sensi della legge 08/08/1985, n. 443 e ss.mm.ii.
•	impresa singola, trattandosi di consorzio stabile costituito:
•	in forma di società consortile ai sensi dell’art. 2615-ter del codice civile
•	tra imprese individuali:  artigiane –  non artigiane
•	società commerciali
•	società cooperative di produzione e lavoro, ai sensi dell’art. 68 del D. Lgs. n. 36/2023
•	impresa singola, trattandosi di: (specificare altro eventuale)
____________________________________________________________________________________;
•	impresa mandataria (capogruppo con quota maggioritaria)
ovvero:  impresa mandante (con quota minoritaria)
ovvero:  impresa cooptata (con quota minoritaria),
di un raggruppamento temporaneo di imprese ai sensi dell’art. 45, comma 2,
•	lett. d)
•	lett. e)
•	lett. f),
del D. Lgs. n. 36/2023 e dell’art. 68 dello stesso D. Lgs. n. 36/2023,
•	già costituito
•	da costituire, sotto forma di:
•	riunione di imprese
•	consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 2602 del codice civile
•	GEIE di tipo orizzontale;
•	Altro (specificare): _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________;
a tal fine, ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii. consapevole dell’esclusione dalla procedura, della decadenza dalla partecipazione, nonché della responsabilità penale per falso, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità,
DICHIARA
•	l’insussistenza delle cause di esclusione di cui agli artt. 94, 95, 96 e 97 del D. Lgs. n. 36/2023; 
•	la non sussistenza delle condizioni di esclusione dalla gara ai sensi dell’art. 1-bis co. 14 della L. 338/01 per i soggetti che si avvalgono dei piani individuali di emersione del lavoro sommerso fino alla conclusione del periodo di emersione.
•	di essere iscritto alla piattaforma “SardegnaCAT” e in particolare essere iscritto alla categoria merceologica “AL56 – SERVIZI RICREATIVI, CULTURALI E SPORTIVI”, CPV: 92610000-0;
Requisiti di carattere professionale a pena d’inammissibilità: 
•	di essere iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio di _______________________________________ (o registri equivalenti in Paesi dell’Unione europea) per la seguente attività analoga riferibile a quella oggetto della procedura in oggetto: _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________, 
e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti: 
n. iscrizione _____________________________ data iscrizione ___________________________ forma giuridica _____________________________________________________________________________;
•	che i requisiti di carattere economico, finanziario, tecnico, organizzativo, necessari per la partecipazione alla procedura in oggetto, ex art. 100 del D. Lgs. n. 36/2023, sono posseduti nella misura integrale:
•	da questa impresa;
•	dal raggruppamento temporaneo / consorzio ordinario al quale questa ditta partecipa;
•	di avere seguito direttamente nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente avviso, prestazioni analoghe e/o similari e/o equivalenti a quelle oggetto della presente procedura;
•	che nei confronti della ditta rappresentata non è stata irrogata alcuna sanzione interdittiva, emessa ai sensi del D. Lgs. 8 giugno 2001, n. 231, per reati contro la pubblica amministrazione o il patrimonio, commessi nel proprio interesse o a proprio vantaggio;
•	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’Amministrazione che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
•	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento del servizio in oggetto che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura di affidamento.
•	l’inesistenza delle cause di esclusione previste dal D. Lgs. n. 36/2023 a contrarre con la pubblica Amministrazione;
•	di dare la propria disponibilità all’effettuazione del servizio in argomento per tutta la durata del periodo di cui alla stagione di corse affidate all’Ippodromo Comunale di Villacidro;
•	che non sussiste il divieto di contrarre con la Stazione Appaltante di cui all’art. 53, comma 16-ter, del D. Lgs. del 30.03.2001, n. 165 in quanto impresa, società, consorzio o altro soggetto, non ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque non ha attribuito incarichi ad ex dipendenti della Stazione Appaltante, che hanno cessato il loro rapporto di lavoro da meno di tre anni e che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa stazione appaltante nei confronti della medesima società, impresa, consorzio o altro soggetto o che siano incorsi, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrattare con la pubblica amministrazione.
 di essere /  di non essere:
una micro o piccola o media impresa, come definita dall’articolo 2 dell’allegato alla Raccomandazione della Commissione Europea 2003/361/CE del 06.05.2003 [G.U.U.E. n. L124 del 20.05.2003] e dall’articolo 5 della L. 11.11.2011, n. 180;  
•	di aver preso conoscenza di tutte le norme, condizioni, prescrizioni e modalità dell’avviso, ivi compreso il presente modello, accettandoli incondizionatamente senza riserva alcuna;
•	 di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 30.06.2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
•	 che tutte le comunicazioni inerenti alla procedura in argomento dovranno essere trasmesse al seguente indirizzo PEC: _________________________________________________________________

___________________________, lì _____________
(luogo, data)
	Firma

									        ______________________________________
	(timbro e firma leggibile)

N.B.: In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti o aggregazione di imprese di rete o GEIE, non ancora costituiti, la presente istanza dovrà essere sottoscritta dai rappresentanti di ciascun soggetto del RTI/consorzio/aggregazione di imprese/GEIE.

firma _____________________________ per l’Impresa _________________________________________
(timbro e firma leggibile)

N.B.:
-	Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del/i soggetto/i firmatario/i.
-	ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredata di timbro della società e sigla del legale rappresentante/procuratore. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società, dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza.
-	In questa fase non sono richieste le dichiarazioni di tutti I soci, amministratori, direttori tecnici, cessati, ecc., ma è sufficiente quella del legale rappresentante e, se prevista, del legale rappresentante delle imprese mandanti e mandatarie, e dell'impresa ausiliaria. La documentazione completa sarà richiesta nella successiva fase di gara con lettera di invito.